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O que é Deficiente Intelectual

Deficiência intelectual ou (transtorno do desenvolvimento intelectual), é um transtorno com início no período do desenvolvimento que inclui déficits funcionais, tanto intelectuais quanto adaptativos, nos domínios conceitual, social e prático. Os três critérios a seguir devem ser preenchidos:

A. Déficits em funções intelectuais como raciocínio, solução de problemas, planejamento, pensamento abstrato, juízo, aprendizagem acadêmica e aprendizagem pela experiência confirmados tanto pela avaliação clínica quanto por testes de inteligência padronizados e individualizados.

B. Déficits em funções adaptativas que resultam em fracasso para atingir padrões de desenvolvimento e socioculturais em relação a independência pessoal e responsabilidade social. Sem apoio continuado, os déficits de adaptação limitam o funcionamento em uma ou mais atividades diárias, como comunicação, participação social e vida independente, e em múltiplos ambientes, como em casa, na escola, no local de trabalho e na comunidade.

C. Início dos déficits intelectuais e adaptativos durante o período do desenvolvimento.

Nota: O termo diagnóstico deficiência intelectual equivale ao diagnóstico da CID-11 de transtornos do desenvolvimento intelectual. Embora o termo deficiência intelectual seja utilizado em todo este Manual, ambos os termos são empregados no título para esclarecer as relações com outros sistemas de classificação. Além disso, uma Lei Federal dos Estados Unidos (Public Law 111-256, Rosa’s Law) substitui o termo retardo mental por deficiência mental, e periódicos de pesquisa usam deficiência intelectual. Assim, deficiência intelectual é o termo de uso comum por médicos, educadores e outros, além de pelo público leigo e grupos de defesa dos direitos.

Quais São as Características da Deficiente Intelectual

As características essenciais da deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) incluem déficits em capacidades mentais genéricas (Critério A) e prejuízo na função adaptativa diária na comparação com indivíduos pareados para idade, gênero e aspectos socioculturais (Critério B). O início ocorre durante o período do desenvolvimento (Critério C). O diagnóstico de deficiência intelectual baseia-se tanto em avaliação clínica quanto em testes padronizados das funções adaptativa e intelectual.

O critério A refere-se a funções intelectuais que envolvem raciocínio, solução de problemas, planejamento, pensamento abstrato, juízo, aprendizagem pela educação escolar e experiência e compreensão prática. Os componentes críticos incluem compreensão verbal, memória de trabalho, raciocínio perceptivo, raciocínio quantitativo, pensamento abstrato e eficiência cognitiva.

O funcionamento intelectual costuma ser mensurado com testes de inteligência administrados individualmente, com validade psicométrica, abrangentes, culturalmente adequados e adequados do ponto de vista psicométrico. Indivíduos com deficiência intelectual apresentam escores em torno de dois desvios-padrão ou mais abaixo da média populacional, incluindo uma margem de erro de medida (em geral, +5 pontos).

Em testes com desvio-padrão de 15 e média de 100, isso significa um escore de 65-75 (70 ± 5). Treinamento e julgamento clínicos são necessários para a
interpretação dos resultados dos testes e a avaliação do desempenho intelectual.

Fatores que podem influenciar os escores dos testes incluem efeitos de prática e o “efeito Flynn” (i.e., escores excessivamente elevados devido a normas desatualizadas dos testes). Escores inválidos podem resultar do uso de testes ou grupos de triagem breves; escores de subtestes individuais altamente discrepantes podem invalidar um escore geral de QI. Há necessidade de normatização dos instrumentos em termos de contexto sociocultural e idioma nativo do indivíduo.

Transtornos concomitantes que influenciem a comunicação, a linguagem e/ou a função motora ou sensorial podem afetar os escores do teste. Perfis cognitivos individuais baseados em testes neuropsicológicos são mais úteis para o entendimento de capacidades intelectuais do que apenas o escore do QI. Esses testes podem identificar pontos fortes e pontos fracos, uma avaliação que é importante para o planejamento acadêmico e profissional.

Escores de QI são aproximações do funcionamento conceitual, mas podem ser insuficientes para a avaliação do raciocínio em situações da vida real e do domínio de tarefas práticas. Exemplificando, uma pessoa com um escore de QI acima de 70 pode ter problemas de comportamento adaptativo tão graves no juízo social, no entendimento social e em outras áreas da função adaptativa que seu funcionamento real é comparável ao de pessoas com um escore de QI mais baixo.
Assim, o julgamento clínico é necessário para a interpretação dos resultados dos testes de QI.

Déficits no funcionamento adaptativo (Critério B) referem-se a quão bem uma pessoa alcança os padrões de sua comunidade em termos de independência pessoal e responsabilidade social em comparação a outros com idade e antecedentes socioculturais similares. O funcionamento adaptativo envolve raciocínio adaptativo em três domínios: conceitual, social e prático. O domínio conceitual (acadêmico) envolve competência em termos de memória, linguagem, leitura,
escrita, raciocínio matemático, aquisição de conhecimentos práticos, solução de problemas e julgamento em situações novas, entre outros.

O domínio social envolve percepção de pensamentos, sentimentos e experiências dos outros; empatia; habilidades de comunicação interpessoal; habilidades de amizade; julgamento social; entre outros. O domínio prático envolve aprendizagem e autogestão em todos os cenários de vida, inclusive cuidados pessoais, responsabilidades profissionais, controle do dinheiro, recreação, autocontrole comportamental e organização de tarefas escolares e profissionais, entre outros.

Capacidade intelectual, educação, motivação, socialização, aspectos de personalidade, oportunidade vocacional, experiência cultural e condições médicas gerais e transtornos mentais coexistentes influenciam o funcionamento adaptativo.

O funcionamento adaptativo é investigado mediante uso tanto da avaliação clínica quanto de medidas individualizadas, culturalmente adequadas e psicometricamente adequadas. Medidas padronizadas são empregadas com informantes (p. ex., pais ou outro membro da família; professor; conselheiro; provedor de cuidados) e com o indivíduo, na medida do possível.

Outras fontes de informação incluem avaliações educacionais, desenvolvimentais, médicas e de saúde mental. Escores
de medidas padronizadas e fontes de entrevista devem ser interpretados com uso de julgamento cliníco.

Quando a realização de um teste padronizado é difícil ou impossível por uma variedade de fatores (p. ex., prejuízo sensorial, comportamento problemático grave), o indivíduo pode ser diagnosticado com uma deficiência intelectual não especificada. O funcionamento adaptativo pode ser de difícil investigação em um cenário controlado (p. ex., prisões, centros de detenção); se possível, informações corroborativas que reflitam o funcionamento fora desses locais devem ser obtidas.

O critério B é preenchido quando pelo menos um domínio do funcionamento adaptativo – conceitual, social ou prático – está suficientemente prejudicado a ponto de ser necessário apoio contínuo para que a pessoa tenha desempenho adequado em um ou mais de um local, tais como escola, local de trabalho, casa ou comunidade. Para que sejam atendidos os critérios diagnósticos de deficiência intelectual, os déficits no funcionamento adaptativo devem estar diretamente relacionados aos prejuízos intelectuais descritos no Critério A. O Critério C, início durante o período do desenvolvimento, refere-se ao reconhecimento da presença de déficits intelectuais e adaptativos durante a infância ou adolescência.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Características Associadas do Deficiente Intelectual
Criança pintando o desenho na escola.

A deficiência intelectual é uma condição heterogênea com múltiplas causas. Pode haver dificuldades associadas ao juízo social; à avaliação de riscos; ao autocontrole do comportamento, emoções ou relações interpessoais; ou à motivação na escola ou nos ambientes de trabalho.

Falta de habilidades de comunicação pode predispor a comportamentos disruptivos ou agressivos. A credulidade costuma ser uma característica, envolvendo ingenuidade em situações sociais e tendência a ser facilmente conduzido pelos outros. Credulidade e falta de consciência sobre riscos podem resultar em exploração por outros e possível vitimização, fraude, envolvimento criminal não intencional, falsas confissões e risco de abuso físico e sexual.

Esses aspectos associados podem ser importantes em casos criminais, incluindo audiências do tipo Atkins, envolvendo pena de morte. Pessoas com diagnóstico de deficiência intelectual, com transtornos mentais comórbidos apresentam risco de suicídio.

Elas pensam em suicídio, fazem tentativas suicidas e podem morrer em decorrência delas. Assim, é essencial a investigação de pensamentos suicidas no processo de avaliação. Em decorrência da falta da consciência de riscos e perigos, taxas de lesões acidentais podem ser elevadas.

Prevalência

A deficiência intelectual tem uma prevalência geral na população como um todo de cerca de 1%, com variações em decorrência da idade. A prevalência de deficiência intelectual grave é de cerca de 6 por 1.000.

Desenvolvimento e Curso

O início da deficiência intelectual é no período do desenvolvimento. Idade e aspectos característicos no início dependem da etiologia e da gravidade da disfunção cerebral. Atrasos em marcos motores, linguísticos e sociais podem ser identificáveis nos primeiros dois anos de vida entre aqueles com deficiência intelectual mais grave, ao passo que níveis leves podem não ser identificados até a idade escolar, quando ficam aparentes as dificuldades de aprendizagem acadêmica.

Todos os critérios (inclusive o C) devem ser atendidos pela história ou pela apresentação atual. Algumas crianças com menos de 5 anos de idade, cuja apresentação atenderá, em última análise, aos critérios de deficiência intelectual, têm déficits que satisfazem a critérios de atraso global do desenvolvimento.

Quando a deficiência intelectual está associada a uma síndrome genética, pode haver uma aparência física característica (como na síndrome de Down, p. ex.). Algumas síndromes têm um fenótipo comportamental, o que se refere a comportamentos específicos, característicos de determinado transtorno genético (p. ex., síndrome de Lesch-Nyhan).

Nas formas adquiridas, o aparecimento pode ser abrupto, após doenças como meningite ou encefalite ou traumatismo encefálico durante o período do desenvolvimento. Quando a deficiência intelectual decorre de perda de habilidades cognitivas previamente adquiridas, como em lesões cerebrais traumáticas, pode ser atribuído tanto diagnóstico de deficiência intelectual quanto o de um transtorno neurocognitivo.

Embora a deficiência intelectual em geral não seja progressiva, em algumas doenças genéticas (p. ex., síndrome de Rett) há períodos de piora seguidos de estabilização, e, em outras (p. ex., síndrome de San Phillippo), ocorre piora progressiva da função intelectual. Depois da primeira infância, o transtorno costuma perdurar por toda a vida, ainda que os níveis de gravidade possam mudar ao longo do tempo.

O curso pode ser influenciado por condições médicas ou genéticas subjacentes e por condições comórbidas (p. ex., deficiências auditivas ou visuais, epilepsia). Intervenções precoces e continuadas podem melhorar o funcionamento adaptativo na infância e na vida adulta. Em alguns casos, ocorre melhora significativa da função intelectual, até tornando o diagnóstico de deficiência intelectual não mais apropriado.

Desse modo, é prática comum ao avaliar bebês e crianças pequenas postergar o diagnóstico de deficiência intelectual para até depois de um curso apropriado de intervenção ter sido proporcionado. Em crianças mais velhas e adultos, o nível de apoio oferecido é capaz de possibilitar a completa participação em todas as atividades cotidianas e melhora na função adaptativa.

As avaliações diagnósticas devem determinar se uma melhora nas habilidades de adaptação é resultado da aquisição de uma nova habilidade estável e generalizada (caso em que o diagnóstico de deficiência intelectual pode não ser mais apropriado) ou contingência da presença de apoios e intervenções ininterruptas (caso em que o diagnóstico de deficiência intelectual pode ainda ser apropriado).

Fatores de Risco e Prognóstico

Genéticos e fisiológicos. Etiologias pré-natais incluem síndromes genéticas (p. ex., variações na sequência ou variações no número de cópias envolvendo um ou mais genes; problemas cromossômicos), erros inatos do metabolismo, malformações encefálicas, doença materna (inclusive doença placentária) e influências ambientais (p. ex., álcool, outras drogas, toxinas, teratógenos).

Causas perinatais incluem uma gama de eventos no trabalho de parto e no nascimento que levam a encefalopatia neonatal. Causas pós-natais incluem lesão isquêmica hipóxica, lesão cerebral traumática,
infecções, doenças desmielinizantes, doenças convulsivas (p. ex., espasmos infantis), privação social grave e crônica, síndromes metabólicas tóxicas e intoxicações (p. ex., chumbo, mercúrio).

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

A deficiência intelectual ocorre em todas as raças e culturas. Sensibilidade e conhecimento culturais são necessários durante a avaliação, devendo ser considerados antecedentes étnicos, culturais e linguísticos individuais, experiências disponíveis e funcionamento adaptativo na comunidade e no cenário cultural individuais.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Indivíduos do sexo masculino, em geral, têm mais propensão do que os do sexo feminino para receber diagnóstico de formas moderadas (razão média masculino/feminino 1,6:1) e graves (razão média masculino/feminino 1,2:1) de deficiência intelectual. As proporções de gênero, todavia, variam muito em estudos relatados. Fatores genéticos associados ao sexo e vulnerabilidade do sexo masculino a lesões no cérebro podem responder por algumas diferenças de gênero.

Marcadores Diagnósticos

Uma avaliação abrangente inclui avaliação da capacidade intelectual e do funcionamento adaptativo; identificação de etiologias genéticas e não genéticas; avaliação da existência ou não de condições médicas associadas (p. ex., paralisia cerebral, epilepsia), e avaliação de transtornos mentais, emocionais e comportamentais comórbidos.

Os componentes da avaliação podem incluir história médica pré-natal e perinatal, genograma familiar incluindo três gerações, exames físicos, avaliação genética (p. ex., cariótipo ou análise cromossômica por microarray e testes para
detecção de síndromes genéticas específicas), bem como triagem metabólica e investigação por neuroimagem.

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial da deficiência intelectual
Criança escrevendo letras na escola.

O diagnóstico de deficiência intelectual deve ser feito sempre que atendidos os Critérios A, B e C. O diagnóstico de deficiência intelectual jamais deve ser pressuposto em razão de determinada condição genética ou médica. Uma síndrome genética associada à deficiência intelectual deve ser registrada como um diagnóstico concorrente com a deficiência intelectual.

Transtornos neurocognitivos maiores e leves.
A deficiência intelectual é definida como um transtorno do neurodesenvolvimento e é diferente dos transtornos neurocognitivos, que se caracterizam por perda do funcionamento cognitivo. Um transtorno neurocognitivo maior pode ocorrer concomitantemente com deficiência intelectual (p. ex., pessoa com síndrome de Down que desenvolve doença de Alzheimer ou pessoa com deficiência intelectual que perde um pouco mais a capacidade cognitiva após um traumatismo encefálico). Em casos assim, podem ser feitos diagnósticos de deficiência intelectual e transtorno neurocognitivo.

Transtornos da comunicação e transtorno específico da aprendizagem.
Esses transtornos do neurodesenvolvimento são específicos do domínio da comunicação e da aprendizagem, não exibindo déficits no comportamento intelectual e adaptativo. Podem ser comórbidos com deficiência intelectual. Ambos os diagnósticos são feitos se a totalidade dos critérios para deficiência intelectual e para transtorno da comunicação ou específico da aprendizagem for preenchida.

Transtorno do espectro autista.
A deficiência intelectual é comum entre pessoas com transtorno do espectro autista. Sua investigação pode ser complicada por déficits sociocomunicacionais e comportamentais, inerentes ao transtorno do espectro autista, que podem interferir na compreensão e no engajamento nos procedimentos dos testes. Uma investigação adequada da função intelectual no transtorno do espectro autista é fundamental, com reavaliação ao longo do período do desenvolvimento, uma vez que escores do QI no transtorno do espectro autista podem ser instáveis, particularmente na primeira infância.

Comorbidade

A ocorrência concomitante de condições mentais, do neurodesenvolvimento, médicas e físicas é frequente na deficiência intelectual, com taxas de algumas condições (p. ex., transtornos mentais, paralisia cerebral e epilepsia) 3 a 4 vezes mais altas que na população em geral. O prognóstico e o resultado de diagnósticos comórbidos podem ser influenciados pela presença da deficiência intelectual. Os procedimentos de avaliação podem demandar mudanças em função dos transtornos associados, tais como transtornos da comunicação, transtorno do espectro autista e transtornos motores, sensoriais e outros.

Informantes são essenciais para a identificação de sintomas como irritabilidade, desregulação do humor, agressividade, problemas alimentares e problemas do sono, bem como para a avaliação da função adaptativa em locais variados na comunidade.

Os transtornos mentais e do neurodesenvolvimento comórbidos mais comuns são transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtornos depressivo e bipolar, transtornos de ansiedade, transtorno do espectro autista, transtorno do movimento estereotipado (com ou sem comportamento autolesivo), transtornos do controle de impulsos e transtorno neurocognitivo maior.

Um transtorno depressivo maior pode ocorrer nos diferentes níveis de gravidade da deficiência intelectual. Comportamento autolesivo requer imediata atenção diagnóstica, podendo gerar um diagnóstico separado de transtorno do movimento estereotipado. Indivíduos com deficiência intelectual, em especial os com uma deficiência mais grave, podem também evidenciar agressividade
e comportamentos disruptivos, inclusive causando danos a outros ou destruindo propriedades.

Relação com Outras Classificações

A CID-11 (em desenvolvimento à época desta publicação) utiliza o termo transtornos do desenvolvimento intelectual para indicar que se está falando de transtornos que envolvem função cerebral prejudicada precocemente na vida. Esses transtornos estão descritos na CID-11 como uma metassíndrome que ocorre no período do desenvolvimento análoga à demência ou ao transtorno neurocognitivo em fases posteriores da vida. Existem quatro subtipos na CID-11: leve, moderado, grave e profundo.

A American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD) também usa o termo deficiência intelectual, com o mesmo sentido do termo empregado neste Manual. A classificação da AAIDD é mais multidimensional que categórica, baseada no construto da incapacidade. Mais do que listar especificadores, como está sendo feito no DSM-5, a AAIDD salienta um perfil de apoio com base na gravidade.

Atraso Global do Desenvolvimento

Este diagnóstico está reservado a indivíduos com menos de 5 anos de idade, quando o nível de gravidade clínica não pode ser avaliado de modo confiável durante a primeira infância. Esta categoria é diagnosticada quando um indivíduo fracassa em alcançar os marcos do desenvolvimento esperados em várias áreas da função intelectual, sendo aplicada a pessoas que não são capazes de passar por avaliações sistemáticas do funcionamento intelectual, incluindo crianças jovens demais para participar de testes padronizados. É uma categoria que requer reavaliações após um período de tempo.

Deficiência Intelectual (Transtorno do Desenvolvimento Intelectual) Não Especificada

Esta categoria está reservada a pessoas com mais de 5 anos de idade, quando a investigação do grau de deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual), por meio de procedimentos disponíveis localmente, fica difícil ou impossível devido a prejuízos sensoriais ou físicos associados, como na cegueira ou na surdez pré-linguística, na deficiência locomotora ou na presença de comportamentos problemáticos graves ou nos casos de comorbidade com transtorno mental. É uma categoria que somente deve ser usada em circunstâncias excepcionais e que requer reavaliações após um período de tempo.

Referência

Dr Walter E. Kaufmann

Dr: Walter E. Kaufmann

Especialista em deficiência do desenvolvimento neurológico, a partir de uma perspectiva translacional. O principal foco do Dr: Kaufman é o estudo dos distúrbios genéticos associados à deficiência intelectual e ao autismo.

 

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